《经方观止》茯苓甘草汤

《伤寒论》

伤寒汗出而渴者，五苓散［1］主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（伤寒论：73）

茯苓甘草汤方

茯苓二两　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　生姜三两（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。

注释：

［1］五苓散：见经方利水剂。

茯苓甘草汤温中化饮，通阳利水。方中茯苓淡渗利水；桂枝通阳化气；生姜温胃散水；炙甘草和中益气。全方共奏温中化饮、通阳行水之功。

上四味药，水煮去滓，分三次温服。

茯苓甘草汤治汗出口不渴证。症见伤寒汗出，口不渴。

伤寒汗出之后，有口渴与不渴之别。五苓散证是汗后表邪随经入腑，影响膀胱气化，致水蓄下焦，津不上承，故口渴，治宜通化膀胱阳气而利水。茯苓甘草汤证为汗后脾胃阳虚，水停中焦，津液尚能布化，故口淡不渴。此证可伴见舌淡苔滑、脉沉细缓等症。治宜温中化饮，通阳利水，方用茯苓甘草汤。

茯苓甘草汤与苓桂术甘汤是同类方，只是前者温阳作用稍强于后者，因方中有桂枝与生姜两味辛温药相配，但后者健脾利饮强于前者，因茯苓用量较大，又配有白术健脾利饮。茯苓甘草汤临床用于治疗心悸、慢性胃炎等疾病。

伤寒汗后，渴与不渴是二者辨证的一个鉴别要点。同时也要注意古代的省文写法，这里重点突出的是渴与不渴，但我们也要明白五苓散证口渴之外也应当有小便不利以及烦躁等症，要多症合参，多角度辨证从而去伪存真，确保辨证方向的正确性。不渴者，茯苓甘草汤主之，这里我们以方测证，除了由于中焦阳虚留有水饮，从方中有桂枝和甘草推测应有心下悸，心慌之类桂枝甘草汤症状。甚者可能也有厥逆之类的症状，这点从厥阴病篇条的条文可以看出“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔水渍入胃，必作利也。”水邪为患也可以致厥，必先治水才能除厥。

刘渡舟医案：

阎某，男，26岁。患心下築築然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。

辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：茯苓24g，生姜24g，桂枝10g，炙甘草6g。

服药3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。

再进3剂，诸症得安。

自此之后，未再复发。

［陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，：94.］

从腹诊有振水音与上腹悸动可以判断是胃中停饮无疑，从腹泻，泻下如水，清冷无臭味，以及舌苔白滑少津，可以看出胃阳严重不足，这里刘老不用苓桂术甘汤而用生姜代白术看出主要目的用生姜更擅长于温胃散水。看仲景原方生姜的用量大于茯苓的用量，若把生姜的用量加大到30g临床效果会不会更好？欢迎同好和经方前辈跟帖讨论

拓展阅读：《伤寒论方医案集》

茯苓甘草汤

（1）水蓄中焦（心悸）

李某，男，咸阳市人。患伤寒，误发汗，发热汗出，脉濡滑而数，心悸，面色白无华，四肢沉重，舌苔白腻，口不渴。

根据《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”，应用茯苓甘草汤（茯苓、桂枝、炙甘草、生姜），三剂而痊愈。

按：茯苓甘草汤证属厥阴寒证，其病机是胃阳不足，不能输化水液，口不渴是水气停积胃中，水津尚能敷布，所以治以茯苓甘草汤。此案亦有心下悸的症状，《伤寒论·厥阴篇》条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水。当服茯苓甘草汤……”可见“心下悸”也是茯苓甘草汤的主证。此证不同于五苓散证，五苓散证是太阳之邪入府，水蓄膀胱，因而它除口渴之外，必定兼有脉浮数，小便不利等症状，其证是汗出口渴、小便不利、少腹里急，但无心下悸证，其病机是膀胱气化不行。水津不能上布所致。

（2）眩晕（耳源性眩晕）

李某，男，45岁，于年6月初诊。患者眩晕，发作时天旋地转，医院诊断为梅尼埃综合征（耳源性眩晕），血压、体温正常，眩晕频发，心悸欲呕，耳中蝉鸣，倦怠嗜睡，喜热畏寒，口不渴，体胖，舌质淡、苔白滑，脉滑濡。

此乃水饮停于心下造成的，根据《伤寒论》条：“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”《伤寒论》第73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”拟用茯苓甘草汤加味：

茯苓20克，桂枝9克，生姜12克，炙甘草3克，吴茱萸、半夏、胆南星各9克，水煎服。

服药3剂后，诸症减轻，已不用别人陪伴，可自行前来门诊。又服药10剂而痊愈。

关于梅尼埃综合征，近期也在《经方得失录》看到一个用苓桂术甘汤治愈的病例，转载如下：

苓桂术甘汤治梅尼埃病案

孙某，女，43岁，河间市土地局职工。

反复眩晕发作3年。近日因睡眠不好诱发，伴心悸、耳鸣、恶心呕吐。某医院诊为梅尼埃病。患者面黄，苔白腻，脉缓。处方：

茯苓60g，桂枝10g，白术30g，泽泻30g，甘草6g。5剂，水煎服。

二诊：眩晕大轻，呕吐止。前方再进5剂。

三诊：诸症悉除。

临证心得：梅尼埃病多发病突然，患者痛苦不堪。余治疗此病第一次用如此小方，孰料收效竟如此之快。黄师运用苓桂术甘汤治疗梅尼埃病，多用于那些面色黄黯，或有浮肿貌体质的患者，临床中多有心悸，或腹部胀满，小便少和大便稀薄等症。个人体会，用此方一旦方证明确，药物剂量要大而猛，若此则会收效迅速。运乎之妙，在乎一心也。

综上两例同被诊断为梅尼埃综合征的病例来看，尽管处方有异，但大方向同为苓桂系列之一。而苓桂系列方是治疗水气病的常用方剂。而第二个梅尼埃医案中由于同时伴有恶心呕吐用茯苓甘草汤会不会更好一些？

中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析，

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