前言

梅尼埃病（MD）的特点是发作性眩晕、波动性听力损失、耳闷胀感和耳鸣。偏头痛在MD患者中所占比例较高，偏头痛相关性眩晕或前庭性偏头痛（VM）最近被Bárány学会分类委员会和国际头痛学会（IHS）联合重新定义。到目前为止，还没有客观的检测方法来确定或排除VM的诊断，因为MD和VM的定义都是基于患者主观的症状，在临床上诊断这些疾病存在极大的挑战。Murofushi等人建议将VM/MD重叠综合征用于无法区分MD和VM的病例。据观察，VM/MD患者的生活质量更差，眩晕发作更频繁和更严重。

MD患者经常抱怨突然失去平衡，这被称为前庭跌倒发作（VDA）。在轻度VDA中，患者可以防止摔倒，而在严重的VDA中，患者会突然跌倒在地，就像最初描述的Tumarkin发作（表现为突然跌倒发作，不伴意识丧失、眩晕等症状的一种现象）。VDA的病理生理学与椭圆囊和/或球囊的耳石功能病变有关。椭圆囊主要与水平面直线加速度有关，而球囊主要对垂直面直线加速度，人体向下跌倒与此相关。一些MD患者由于VDA而失去意识。此外，偏头痛患者可能会出现自主神经系统功能障碍伴晕厥。

值得注意的是，耳石器受累在新的Bárány协会MD分类中没有定义，也没有在VM中定义。VDA没有得到很好的识别，神经科医生倾向于寻找其他疾病来解释这种现象，如短暂性脑缺血发作、基底动脉型偏头痛或心血管原因等。在本研究中，我们探讨了伴发VDA的MD患者与偏头痛的关系。我们假设，通过更深入地了解MD和VM的主诉特征，我们可以理解这两种疾病是否代表一个疾病连续体，因为它们可能具有共同的病理生理学特征。

方法

研究采用回顾性设计。收集了芬兰梅尼埃联合会（FMF；SuomenMeniereliitto）诊断的名MD患者，排除从未有VDA发作，排除伴发非偏头痛发作的头痛患者后，纳入研究名。参与者的平均年龄为61.3岁（标准偏差=11.2岁，范围为25-80岁）。平均病程为16.5年（标准差=11.0年，范围0.5-50年）。参与者包括名女性（83.8%）和65名男性（16.2%），见表-1。

表-1偏头痛与眩晕发作的关系

问卷包括疾病相关的问题，包括：（1）耳神经学问卷；（2）欧洲生活质量量表EQ-5D-3L；（3）从HRQoL通用中提取的焦虑或紧张和活力的问卷量表EQ-5D-3LVAS；以及关于头痛和偏头痛及其与MD相关的具体问卷调查。VDA的评估问题如下：你是否有突然而强烈的跌倒发作或持续一两秒钟的摔倒？回答选项包括：0=不，1=很少，2=每周少于一次，3=每周，4=每天。

数据分析

采用Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验和卡方检验对各种非参数数据进行分析。采用方差分析对参数数据进行分析。检验水准0.05。

结果

VDA频率

与VDA基线组和VDA偏头痛组相比，VDA在偏头痛和VM患者中的发生率更高（X2=16.6，p0.01）。在成对比较中，VDA基线组和VDA偏头痛组之间（Z=2.67，p=0.）和VDA基线组与VM组（Z=3.，p0.）之间有统计学意义的差异。然而，VDA偏头痛组与VM组VDA频率无显著性差异（Z=0.，p=0.）（见表-2）。

表-2研究参与者中VDA的频率

VDA和VM患者的平衡和步态问题

表3显示了VDA基线、VDA偏头痛和VM组患者平衡问题的发生频率。两组之间的平衡和步态问题没有统计学意义的差异（X2=6.，p=0.）。然而，值得注意的是，与VDA基线（14%）和VDA偏头痛（15%）相比，18%的VM患者有持续的平衡问题（表-3）。

表-3VDA基线、VDA偏头痛和VM患者平衡问题的频率

在探讨姿势不稳定的影响时（见图1a），VDA偏头痛组和VM组比VDA基线组受损更严重（X2=27.26，p0.）。与VDA基线组和VDA偏头痛组相比，VM患者的运动能力较差（X2=36.48，p0.）（见图1b）。在椅子上站起能力评估，要求患者对他们从椅子上站起来的能力进行评分（见图1c），其中，与其他组相比，VM患者无手从椅子上站起来的问题更多（X2=23.，p=0.）。

图-1显示了患者群体中姿势不稳、活动能力和从椅子上站起来的能力的严重程度。

VDA和VM患者晕厥的相关性

我们研究了生活中晕厥的关系。在名受试者中，共有65名（16.2%）因各种原因回忆起了一生中的晕厥。VDA基线组、VDA偏头痛组和VM组晕厥方面没有统计学意义的差异（X2=3.，p=0.）（见图2a）。总共有24名受试者的晕厥与VDA有关。与其他组相比，VM患者在VDA期间出现晕厥的频率更高（X2=8.，p=0.）（见图2b）。

图-2VDA和VM患者晕厥的相关性

VDA和VM患者的听力和平衡症状及问题的影响

我们使用Kruskal–Wallis测试评估MD患者的主诉，如耳鸣、听觉过敏、听力问题、步态问题和耳闷是否不同（见表-4）。两组在活动度（p=0.）和耳闷（p0.）方面存在显著差异。然而，在眩晕、耳鸣、听觉过敏和听力问题的严重程度上，两组之间没有发现显著差异。

表-4偏头痛和VM对VDA患者MD主诉的影响

偏头痛和VM对VDA患者MD主诉的影响

VDA组和VM组表现为面部感觉异常（即面部刺痛或面部敏感性主观障碍），81名受试者（20%）报告了这些症状。名受试者（46%）在眩晕发作期间出现视觉问题（即视野斑点、视力模糊或复视）。吞咽障碍和言语障碍分别为49例（12%）和例（37%）。晕厥感也是MD患者的常见问题，有例（52%）患者出现晕厥。名患者（48%）在眩晕发作时有醉酒感。此外，名患者（44%）出现头晕。除了视觉问题，所有其他症状在VDA基线、VDA偏头痛和VM组之间有显著差异（见表-5）。

表-5患者组中神经系统疾病的发生频率

VDA、偏头痛和VM患者的健康相关生活质量

方差分析表明，VDA基线组、VDA偏头痛组和VM组的HRQoLEQoL-5D-3L评分存在差异（F=14.，p0.）（见图3a）。方差分析还显示，在EQolVAS评分中，各组之间的差异具有统计学意义（F=3.，p=0.）（见图3b）。

讨论

在本研究中，我们探讨了MD患者中VDA和VM之间的差异。特别是，我们想研究VM是否与MD的耳石衰竭有关，研究结果表明，偏头痛和VM增加了MD合并VDA的发生率和症状严重程度。VM患者在姿势和运动方面的问题增加，这也反映在参与者从椅子上站起来的能力上。VM与VDA相关的晕厥有关，但与终生晕厥无关。HRQoL量表显示VM患者的生活质量较差。晕厥、身体劳累引起的问题、眩晕、运动障碍和听觉过敏是MD患者鉴别VM和VDA的主要因素，但其鉴别能力较差，临床应用价值不大。根据目前的研究，相关的偏头痛似乎进一步加重了VDA的负担，但尚不清楚MD中的VM是一种独立的疾病，还是前庭-耳蜗系统到三叉神经血管系统的一种相同的疾病的连续体，反之亦然。

晕厥

在本研究中，我们观察到16.2%的受试者出现晕厥，并且与VDA和VM有显著相关性，VDA相关晕厥为4.7%，在VM患者中发生率过高。大约4-6%的MD患者经历过晕厥，并且是由前庭障碍引起的。在偏头痛患者中，偏头痛相关晕厥可能发生在大约5%的患者中。动物研究表明，VDA的晕厥源于在脑干水平上操作的交感神经前庭反射，以抵消上升过程中直立性低血压。

神经系统症状

视觉症状如振动幻视、复视和视觉垂直失调在MD中是众所周知的，与耳石器官病变和VDA有关。偏头痛患者的视觉先兆患病率约为10%。与MD患者相比，VM似乎更常抱怨视觉先兆甚至复视。

耳鸣是一种常见现象，在9-15%的普通人群中存在，耳鸣通常与听觉过敏有关。也有人认为，耳鸣无听觉症状，尤其是听力损失，对VM的诊断有一定的参考价值，而不是MD的诊断。在VM中，听觉过敏期被称为声音恐惧症，它被认为是出现于发作期间并仅限于发作期。

一些神经症状，如面部感觉异常、吞咽障碍和与眩晕发作有关的言语障碍，在MD病例中并不常见，虽然面部感觉异常提示三叉神经系统受累，但无论是否伴有偏头痛，这是VDA的常见主诉。三叉神经的眼部支配耳蜗和中耳粘膜。我们最近对圆窗膜中洋葱状受体的发现似乎指出，内耳有明显的感觉传入机制，能够感知圆窗膜的扩张，三叉神经节可能对MD的耳闷胀感扮演重要角色。这些发现也可以解释神经系统的主诉，如MD患者的面部感觉异常，前庭神经和耳蜗神经的感觉激活导致耳鸣、听力损失和姿势问题。

耳闷胀感是MD患者的一个标志性症状，尚未得到广泛的研究。耳闷胀感被认为是MD患者中最小的问题，因此，只有5%的MD患者将其作为主要问题。LopezEscamez等人报道，91%的MD和35%的VM患者有耳闷胀感。在没有头痛或偏头痛的基线组中，VM患者比VDA患者经历了更重的耳闷胀感。尽管我们在目前的研究中无法证实，但先前有人认为听力损失、耳闷胀感、听觉过敏和耳鸣的发生可以区分MD和VM。

健康相关生活质量

已经使用各种方法来评估MD和偏头痛患者对HRQoL的影响。尽管HRQoL可能过于宽泛，无法描述MD的临床显著差异，但HRQoL允许比较不同疾病的影响和不同的投诉情况。在这项研究中，偏头痛与VDA的关系进一步降低了HRQoL，VM患者的HRQoL最差，正如我们之前在MD和VM的研究中一样。

VDA、VM与姿势稳定性

Stolte等报道，在VM中旋转或非旋转性眩晕可以自发发生或与位置改变相关，或者可以转变为位置性或运动错觉型眩晕，伴有姿势不稳定。据报道，VM对运动，特别是头部运动的敏感性增加，眩晕可以类似晕动病。VM的持续时间从几秒钟到几天不等。在这项研究中，25%的VM患者的眩晕持续时间少于5min，这比之前描述的要短。值得注意的是，VDA持续时间短，根据定义，VDA不应是VM的一部分，因为在确定的VM中，前庭症状应该持续5分钟到72小时。在VDA中，发作的持续时间持续几秒钟，在这一点上与VM有很大不同。

结论

目前的研究评估了VDA和偏头痛的主要症状是否在MD患者中有所不同，19.4%的MD患者从未经历过VDA。然而，在经历VDA的人中，59.8%的人很少发生VDA，而在40.2%的人中更为频繁。在VM患者中，VDA、头部运动诱发的眩晕、更严重的姿势不稳定发生率更高。VM患者从椅子上站起来有更多的问题。VM患者一生中晕厥发生率较高。在VDA患者中，VM组、无头痛组和无偏头痛组的HRQoL有显著差异。此外，研究结果还表明偏头痛会加重MD的严重程度。我们建议MD将来会包含一个分类，即与偏头痛相关的MD将作为MD的一部分。

编者结语

在头晕/眩晕患者中，经常可听到患者抱怨多次出现持续数秒钟的不稳甚至摔倒感，称为前庭跌倒发作（vestibulardropattacks，VDA），严重患者出现无征兆的跌倒，但意识清楚，无神经系统、心血管系统异常等，称为托马林现象（Tumarkinattack，又叫耳石危象等）。该现象与耳石功能异常相关，多见与梅尼埃病晚期。近年来发现前庭性偏头痛、梅尼埃病合并偏头痛更易出现VDA，该类患者更易出现平衡障碍，受伤风险增加，需引起临床重视。

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